Составляется профсоюзным комитетом один раза в год с пояснительной запиской не позднее 15 дней после отчетного периода в Обком профсоюза автотранспорта и дорожного хозяйства.
Срок представления отчета не позднее 20 января 2013 г. в Обком профсоюза
ф-19-Тио
ОТЧЕТ
о работе профсоюзного комитета по охране труда
(наименование организации)

	Годы	
№ пп	                                    Показатели	Отчетный	Предыдущий	
1	Количество:			
1.1	общественных технических инспекторов труда			
1.2	уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда			
1.3	Создана ли совместная комиссия по охране труда на предприятии			
1.4	Представителей профсоюзного комитета в составе совместных комиссий по охране труда			
1.5	Представителей работодателя в составе совместных комиссий по охране труда			
2.	Проведено обследований всего			
2.1	В том числе совместно: с Федеральной инспекцией труда			
2.2	с Госгортехнадзором России			
2.3	с Санитарно-эпидемиологической службой			
2.4	с прокуратурой субъекта Федерации			
2.5	с государственными природоохранными органами			
2.6	с уполномоченным (доверенным) лицом по охране труда			
3.	По результатам обследований выдано представлений			
4.	Число выявленных нарушений			
5.	Количество несчастных случаев, подлежащих специальному расследованию в соответствии с Положением о расследовании и учете несчастных случаев на производстве			
5.1

	в том числе:
женщин			
	тяжелых			
	групповых			
	со смертельным исходом			
 5.2   	Из них:
Расследовано с участием технического инспектора груда			
5.3	Проведено самостоятельное расследование			
6.	Участие в приемке в эксплуатацию производственных объектов и средств  производства			
6.1.	Из них не принято в отчетном периоде (всего)			
	В том числе:
а) производственных объектов (кол-во объектов)
			
	б) средств производства (кол-во единиц)
			
7.	     Предъявлено требований о приостановке работ (всего)
			
7.1	В том числе:
Станков, машин, оборудования, транспортных
средств;			
7.2	Производственных участков
			
8.	Направлено:
			
8.1	Требований о привлечении к ответственности должностных лиц, виновных в нарушении требований охраны труда и нормативных актов по охране труда.			
8.2	Материалов в органы прокуратуры для привлечения виновных лиц к уголовной ответственности
			
9.	По требованию привлечено к ответственности должностных лиц за нарушение правил по охране труда и окружающей природной среды:			
9.1	Освобождено от работы			
9.2	Оштрафовано органами федерального контроля
			
10.	Рассмотрено трудовых споров, связанных с нарушением законодательства об охране окружающей природной среды, обязательств, установленных коллективными договорами или соглашениями по охране труда (всего)			
10.1	Из них разрешено в пользу работников			
11.	Расследовано случаев отказов работников от выполнения работ в связи с неблагоприятными условиями труда, а также случаев расторжения трудовых договоров по этим причинам			
12.	Рассмотрено заявлений и жалоб работников в связи с неудовлетворительными условиями и охраной труда и окружающей природной среды, невыплатой компенсаций и не предоставлением льгот, нарушением правил возмещения вреда и др.			
12.1	Из них разрешено в пользу работников			
13.	Рассмотрено вопросов на заседаниях профсоюзного комитета, связанных с нарушением законодательства об охране труда, с несчастными случаями на производстве, обязательств, установленных коллективными договорами или соглашениями по охране труда (всего)
			
14.	Используются ли минимальные стандарты профсоюзов для заключения коллективных договоров в разделе "Охрана труда" утвержденные ФПСО, Правительством области и Объединением работодателей (да, нет)			

«____»  ____________  200_ г.                                 Председатель профкома____________________

К цифровому отчету следует приложить пояснительную записку, в которой привести примеры по направлениям работы (пп.2,2.1,2.2,2.3,2.4,3,4,5.1,5.2,6,6.1(а,б),7,7.1,7.2,8.1,8.2,9,9.1,9.2,10,10.1,11,12,12.1)